ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

16.05.2013	№ 189-р

Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению в процессе лицензирования медицинской деятельности

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ
«О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центр «Сколково»), Законом Санкт-Петербурга от 20.06.2012 № 367-63 «Об основах организации охраны здоровья граждан в Санкт-Петербурге», Положением о Комитете по здравоохранению, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.12.2007
№ 1673, в целях реализации задач по осуществлению лицензирования деятельности в сфере здравоохранения:

1. Утвердить формы документов, используемых Комитетом по здравоохранению в процессе лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центр «Сколково») согласно приложениям № № 1-5.

2. Начальнику Лицензионного управления Новоселовой З.А.:

2.1. Обеспечить использование утвержденных форм документов при осуществлении лицензирования медицинской деятельности.

3. Признать утратившим силу распоряжение Комитета по здравоохранению от 22.05.2012 № 228-р «Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению, в процессе лицензирования медицинской деятельности».

4. Контроль исполнения распоряжения возложить на первого заместителя председателя Комитета Жолобова В.Е.

Председатель Комитета В.М. Колабутин

Приложение № 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 16.05.2013 № 189-р

В Комитет по здравоохранению

Регистрационный номер: ________________________ от ___________20_____ г.

(заполняется лицензирующим органом)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________________

(наименование соискателя лицензии)

_______________________________________________________________________________

представил в Лицензионное управление Комитета по здравоохранению нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

№ п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о предоставлении лицензии<*>
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <*>	Приложение № 2 к заявлению
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <	Приложение № 3 к заявлению
6.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>	Приложение № 4 к заявлению
7.	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования <*>
9.	Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
11.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
10.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии <*>
12.	Доверенность

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в обязательном порядке.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал	Документы принял
соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии /:	должностное лицо лицензирующего органа:
___________________________________	_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________	Дата ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий № _________________________
М.П.	Количество листов ____________________
М.П.

В Комитет
по здравоохранению

Регистрационный номер: ____________________________ от _______20_____ г.

(заполняется лицензирующим органом)

Заявление

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя;
2.	Сокращенное наименование юридического лица. Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс);
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса;	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________№ ______________ Адрес _________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика;
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе;	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________№ ______________
9.	Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении № 1 к заявлению
10.	Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
11.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
12.	Форма получения лицензии	<*>На бумажном носителе <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать

в лице представителя лицензиата__________________________________________________________

(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица
(иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) либо индивидуального предпринимателя)

Действующего на основании______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель медицинской организации, индивидуальный предприниматель

__________________ ФИО, подпись

М.П. "__" _______ 20_ г.

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии на

медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими

в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

___________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _______________________

___________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель медицинской организации

(Индивидуальный предприниматель) ____________________________ФИО, подпись

МП "__" _____________ 201 г.

Приложение № 2

к части II заявления о предоставлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Сведения о праве собственности (оперативного управления) на недвижимое имущество

Документы-основания права	Субъект права	Вид права	Объект права	Кадастровый номер	Существующие обременения	Описание права

*Заполняются в случае, если права на недвижимое имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

Сведения о договоре аренды (субаренды) недвижимого имущества сроком на 1 год и более.

Дата регистрации в УФРС, регистрационный округ	Номер регистрации	Адрес арендуемого помещения	Наименование арендодателя	Наименование арендатора	Срок аренды

(*нужное указать)

*Заполняются в случае, если договор аренды (субаренды) на недвижимое имущество заключен на срок 1 год и более.

__________________________________________________ (подпись и печать руководителя медицинской организации)

«_____» ______________________

Приложение № 3

к заявлению о предоставлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)

помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*

________________________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинской организации заявителя, место нахождения юридического лица	Место осуществления медицинской деятельности	Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	№ санитарно-эпидемиологического заключения № бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Наименование территориального органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение	Перечень работ(услуг)

________________________________________________ (подпись и печать руководителя медицинской организации)

«_____» _________________________

Приложение № 4

к заявлению о предоставлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

________________________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Номер РУ	Приложение: Код ОКП	Наименование производителя	Срок действия с_____ по _____

________________________________________________ (подпись и печать руководителя медицинской организации)

«_____» _________________________

Приложение № 2 к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 16.05.2013 № 189-р

В Комитет по здравоохранению

Регистрационный номер___________________________ от ______________

(заполняется лицензирующим органом)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в Лицензионное управление Комитета по здравоохранению нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

I. В связи с:________________________________________________________________________

(<*> нужное указать)

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя)

<*>изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

<*>изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

<*>изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*>в случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

№ п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4.	Доверенность

II. В связи с:_____________________________________________________________________

(<*> нужное указать)

<*>при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии.

<*> в связи с намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*> (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <*>	Приложение № 3 к заявлению о переоформлении
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <*>	Приложение № 4 к заявлению о переоформлении
8.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>	Приложение № 5 к заявлению о переоформлении
9.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*>
10.	Доверенность

--------------------------------

<*> Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном порядке.

<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал	Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата/:	должностное лицо лицензирующего органа:
___________________________________	_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________	Дата ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий № _________________________
М.П.	Количество листов ____________________
М.П.

Регистрационный номер________________ от ________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный № __________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,

предоставленной _____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:_________________________________________________________________________

(нужное указать)

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя)

<*>изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

<*>изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

№ п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате (правопреемнике)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (дополнительно указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _________________ ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ____________ № ______________ Адрес ___________________	Выдан _______________ _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____________ № ______________ Адрес ___________________
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан _________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________________________________________ Бланк: серия _____________________________№ ____________ Адрес __________________________________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________ ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ____________ № ______________ Адрес ___________________	Выдан _______________ _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____________ № ______________ Адрес ___________________
10	Сведения о документе, на основании которого произошли изменения адреса места осуществления деятельности	__________________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа_______________________________________
11	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
12	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
13	Форма получения переоформленной лицензии	<*>На бумажном носителе <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

II. В связи с:______________________________________________________________________

(нужное указать)

<*> при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии.

<*> в связи с намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющих лицензируемый вид деятельности

<*>с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии по заявлению лицензиата

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Адрес места осуществления медицинской деятельности	Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги).* Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности.*	Приложение № 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.** Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности.**	Приложение № 6 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») с указанием адресов мест осуществления данных работ (услуг)
10.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии.**
11.	Форма получения переоформленной лицензии	<*>На бумажном носителе <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
12.	Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
13.	Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

<*>с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии,

<*> с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности,

<*>с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии по заявлению лицензиата

_______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

в лице представителя лицензиата__________________________________________________________

(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица

(иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) либо индивидуального предпринимателя)

Действующего на основании______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель медицинской организации, индивидуальный предприниматель

__________________ ФИО, подпись

М.П. "__" _______ 20_ г.

Приложение № 1

к части II заявления о переоформлении лицензии

на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими

в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра «Сколково»)

В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

Перечень выполняемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности

___________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности:	Выполняемые работы (услуги)

Руководитель медицинской организации

(Индивидуальный предприниматель) ____________________________ФИО, подпись

МП "__" _____________ 201 г.

\

Приложение № 2

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности

Адреса мест осуществления медицинской деятельности, указанные в лицензии*	Новые адреса мест осуществления медицинской деятельности, не указанные в лицензии*	Перечень новых работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности

(*нужное указать)

________________________________________________ (подпись и печать руководителя медицинской организации)

«_____» _________________________

* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение № 3

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Сведения

о праве собственности (оперативного управления) на недвижимое имущество

Документы-основания права	Субъект права	Вид права	Объект права	Кадастровый номер	Существующие обременения	Описание права

*Заполняются в случае, если права на недвижимое имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

Сведения

о договоре аренды (субаренды) недвижимого имущества сроком на 1 год и более.

Дата регистрации в УФРС, регистрационный округ	Номер регистрации	Адрес арендуемого помещения	Наименование арендодателя	Наименование арендатора	Срок аренды

(*нужное указать)

*Заполняются в случае, если договор аренды (субаренды) на недвижимое имущество заключен на срок 1 год и более.

__________________________________________________ (подпись и печать руководителя медицинской организации)

«_____» ______________________

Приложение № 4

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)

помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*

________________________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинской организации заявителя, место нахождения юридического лица	Место осуществления медицинской деятельности	Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	№ санитарно-эпидемиологического заключения № бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Наименование территориального органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение	Перечень работ (услуг)

________________________________________________ (подпись и печать руководителя медицинской организации)

«_____» _________________________

* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение № 5

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

______________________________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Номер РУ	Приложение: Код ОКП	Наименование производителя	Срок действия с___ по____

__________________________________________________ (подпись и печать руководителя медицинской организации)

«_____» ______________________

* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение № 6

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Сведения о прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии или прекращении выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности

______________________________________________________________________________________________________

(подпись и печать руководителя медицинской организации)

«_____» ______________________

* Заполняется при намерении лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии или прекращении выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение № 3
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 16.05.2013 № 189-р

В Комитет по здравоохранению

Исх. № ______________от «__» _____________

Заявление

о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

_________________________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

__________________________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной

__________________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии __________________________________________________________

Руководитель медицинской организации,

индивидуальный предприниматель _____________	_____________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Приложение № 4
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 16.05.2013 № 189-р

В Комитет по здравоохранению

Регистрационный номер:_____________________

от _____________________________

(заполняется лицензирующим органом)

Заявление

о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный № __________________________ лицензии от «__» ________20__ г.,

предоставленной____________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________№ ____________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________№ _____________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
11.	Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
12.	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	<*>На бумажном носителе лично <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать

Руководитель медицинской организации, индивидуальный предприниматель

__________________ ФИО, подпись

М.П. "__" _______ 20_ г.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении медицинской деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).

Приложение № 5 к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 16.05.2013 № 189-р

«УТВЕРЖДАЮ»

______________________

(председатель Комитета,

заместитель председателя Комитета)

«____» _____________20__ года

Решение № _____от __________

о рассмотрении заявлений о предоставлении, переоформлении, прекращении

(нужное подчеркнуть)

действия лицензий и прилагаемых к ним документов на

____________________________________________________деятельность,

(указать вид лицензируемой деятельности)

поступивших в Комитет по здравоохранению

от следующих юридических лиц:

.

2.

…

Начальник отдела лицензирования

медицинской деятельности	_________________

«Согласовано»

Начальник Лицензионного

управления ________________

«___» ____________ 20__ года